Новини

Борьба за правильную смерть

Юрий Губский крайне озабочен намерением некоторых
функционеров Минздрава закрыть Институт
паллиативной и хосписной медицины - «в связи с
неприбыльностью»

Мы все боимся умирать. Но смерть в Украине — это порой особенно страшно: из 860 тыс. наших соотечественников, уходящих из жизни ежегодно, около 450 тыс. не получают той помощи для облегчения страданий, в которой остро нуждаются.

Защитные механизмы психики заставляют человека неосознанно отрицать, вытеснять и отодвигать знание о неминуемости собственного конца. Этот биологический феномен (позволяющий нам жить относительно спокойно, не отягощая себя «лишними» размышлениями) иногда приводит к весьма печальному результату — люди вынуждены умирать в муках, до которых никому нет дела.

В обществах сравнительно развитых люди для облегчения страданий ближних (и в перспективе своих собственных) придумали систему хосписов[1] и паллиативной помощи[2].

_________________________
1 Хоспис — медицинское учреждение, в котором неизлечимых больных обеспечивают уходом.

2 Паллиативная помощь — отдельный вид медицинской помощи, который предоставляется пациентам на последней стадии неизлечимых заболеваний для облегчения физических и эмоциональных страданий, а также для оказания психосоциальной и духовной поддержки членам их семей.Концепцию с соответствующими финансовыми расчетами представили в Кабмин, а через два месяца весь пакет документов нам вернули под надуманными, на мой взгляд, предлогами. Например, было формальное возражение, что паллиативной помощи не может быть потому, что у нас в стране нет такого юридического понятия. Другое «интересное» возражение Минэкономики — финансирование паллиативной помощи предусмотрено в госпрограмме по онкологии. Действительно, в этой программе есть определенные строки — но эти ее блоки никогда не финансировались!

О смерти мы беседовали с членом-корреспондентом НАМНУ, доктором медицинских наук, директором Института паллиативной и хосписной медицины Минздрава профессором Юрием ГУБСКИМ.

Улучшать надо жизнь

Юрий Иванович встретил меня в своем крошечном кабинете, потерявшемся в лабиринтах полуподвального помещения института (впрочем, Институт паллиативной и хосписной медицины насчитывает сегодня всего... 7 сотрудников!). Первым делом я спросил ученого о главной цели его работы.

— Паллиативная помощь — это право на достойную смерть?

— Скорее это право на достойную жизнь — в ее конечный, финальный период. Такая философия была заложена еще знаменитой Сесилией Сондерс (Dame Cicely Mary Saunders), медицинской сестрой, врачом и писательницей, основоположницей современной концепции паллиативной помощи — она создала в 1967 г. в Великобритании в Южном Лондоне первый хоспис европейского типа — Хоспис Св. Христофора.

Хосписы и другие подобные учреждения медико-социального типа — не дома для умирания, а место, где врачи, психологи, священники пытаются облегчить физические и моральные страдания пациента и его близких, оказывая больному человеку и членам его семьи паллиативную помощь.

Такова современная концепция хосписной и паллиативной помощи, принятая Всемирной организацией здравоохранения. И эта помощь должна предоставляться всем без исключения больным с хроническими неизлечимыми заболеваниями — онкопатологией и с тяжелыми заболеваниями в конечных стадиях: сердечно- и церебрососудистыми, ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и т. д.

— Для украинской медицины это относительно новая территория. Не секрет, что неизлечимых больных у нас принято попросту выписывать из больницы (клиники, стационара) домой. Не считаете ли вы, что право каждого человека на помощь государства «до конца» должно быть особо закреплено на законодательном уровне?

— Отвечая на этот вопрос, прежде вcего обязан подчеркнуть, что паллиативную помощь люди должны получать не только в хосписах и других специальных медицинских учреждениях, а преимущественно в домашних условиях, где особенно велика роль как медиков и психологов, так и социальных работников. Такова сегодня международная практика. И, безусловно, все, что касается здоровья человека, медицинской помощи в течение всей жизни, особенно в случае тяжелого, неизлечимого заболевания, должно быть юридически определено и закреплено в соответствующих правовых актах.

Здесь необходима четкая, гуманная и действенная законодательная база, действующая в интересах как пациентов, так и медицинских работников. И в принципе она в нашей стране уже начинает создаваться. Большой нашей общей победой является то, что с подачи Института паллиативной и хосписной медицины и руководства Минздрава впервые в истории государства в новый закон «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги» (он вступил в силу 1 января 2012 г.) включено понятие паллиативной помощи (статья 35-4) — как отдельного, особого вида медицинской помощи населению.

Безусловно, для реализации этого закона теперь следует разработать целый ряд подзаконных актов, в которых должны быть юридически четко определены понятия хосписов, отделений паллиативной помощи, приведены расчеты потребностей населения Украины в этом виде медицинской помощи, критерии и правила направления пациентов в такие специализированные учреждения, разработаны клинические протоколы, учитывающие особенности этой исключительно тяжелой, физически и психологически уязвимой категории больных, определены планы профессиональной подготовки медицинских кадров для работы в этой сложной области клинической медицины и организации здравоохранения.

Именно для решения таких задач был создан наш институт. Подготовкой всех необходимых документов мы сейчас активно занимаемся вместе с сотрудниками Департамента лечебно-профилактической помощи и других структурных подразделений Минздрава.

— Если уж говорить о разработке документов: чем завершилось начинание с подготовкой Государственной целевой программы развития паллиативной помощи до 2014 г.?

— К сожалению, ничем. Программа так и не появилась на свет.

Концепция ее была разработана в 2008 г. двумя общественными организациями: Всеукраинским советом защиты прав и безопасности пациентов (тогда я возглавлял это негосударственное объединение) и Всеукраинской ассоциацией паллиативной помощи при поддержке Международного фонда «Відродження». Работали над документом также соответствующие департаменты Минздрава.

На этом все наши потуги закончились. Когда пять министров (и соответственно высший состав аппарата Министерства здравоохранения) меняются на протяжении двух лет, то понятно, что начинать снова и снова объяснять одно и то же новым людям трудно. Особенно если тебя не желают слушать...

Вот, например, типичный случай, который меня лично как человека и гражданина сильно задел. Международная правозащитная организация Human Rights Watch на протяжении 2010 г. проводила в Украине исследование соблюдения прав больных на паллиативную помощь. Ее эксперты подготовили большой аналитический доклад, который был направлен тогдашнему министру здравоохранения. В отчете содержались серьезные претензии, затрагивающие правительство страны и связанные с отсутствием таблетированного морфина как основы обезболивания в онкологии. При этом сообщалось, что данный документ будет обнародован на «круглом столе», который состоится 12 мая 2011 г. в Украинском доме, так что Минздраву была дана возможность подготовить соответствующий ответ и принять участие в заседании.

И что вы думаете? Не буду называть имя человека, который руководил ведомством в мае 2011 г. (фигура хорошо известная), но этот господин даже не рассматривал письмо! Спустили одному из заместителей, который передал вашему покорному слуге указание — сходите на мероприятие.

Сходил: эксперты вынуждены были разговаривать сами с собой, высшие же функционеры Минздрава просто проигнорировали «круглый стол»!

Через несколько дней меня снова вызывают в министерство: скандал, газета Washington Post опубликовала нелицеприятную статью по этому поводу, имидж страны страдает, и теперь уже отечественный МИД гневно требует у Минздрава разъяснений! И снова тот же министр не желает даже рассматривать ситуацию! Я был потрясен...

Но, вспоминая эту крайне неприятную историю, совершенно не собираюсь огульно критиковать всех работников аппарата Минздрава, кто имел и имеет сегодня отношение к развитию в нашей стране паллиативной медицины. Более того, я просто обязан отметить тех, кто уделяет огромное внимание данному вопросу. Это прежде всего первый заместитель министра Раиса Моисеенко, директор Департамента лечебно-профилактической помощи Николай Хобзей, сотрудники управления науки и образования и многие другие.

С помощью этих коллег, а также общественной организации Лига содействия развитию паллиативной и хосписной помощи, которую возглавляет экс-министр Василь Князевич, уже в конце 2011 г. был разработан блок «Паллиативная помощь» для проекта новой общегосударственной программы развития здравоохранения в Украине «Здоров'я-2020», подготовлены документы, призванные кардинально улучшить состояние паллиативной помощи.

Теперь дело за Верховной Радой и высшим руководством страны. И очень хотим надеяться, что с приходом к руководству Минздравом настоящего профессионала и опытного руководителя государственного масштаба Раисы Богатыревой ситуация с развитием паллиативной помощи начнет улучшаться.

— Однако несмотря на пассивность системы, в стране все же появляются хосписы и отделения паллиативной помощи.

— Это неудивительно — любая социальная потребность приводит к тому, что она так или иначе удовлетворяется (пусть в сложившихся условиях и крайне недостаточно).

А потребность в паллиативной помощи огромна. Всего, согласно оценкам ВОЗ, в особой, специализированной медико-социальной помощи и опеке в финальный период жизни нуждаются около 60% лиц, страдающих хроническими неизлечимыми заболеваниями в активной фазе развития и при ограниченном прогнозе предстоящей продолжительности жизни (в пределах нескольких месяцев и недель). В Украине, по расчетам нашего института, подтвержденным международными экспертами, паллиативная помощь ежегодно требуется около 450 тыс. больных и более миллиону их ближайших родственников!

Особый вопрос — подготовка медицинских кадров, врачей и медсестер для работы в этой сфере. И здесь мы совершили определенный прорыв (не боюсь этого слова!). Благодаря пониманию крайней социальной важности проблемы и личной поддержке академика НАМНУ Юрия Вороненко два года назад в Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Шупика (НМАПО) была создана первая кафедра паллиативной и хосписной медицины. На сегодня сотрудники нашей кафедры подготовили для работы в области паллиативной и хосписной помощи уже около 400 врачей и медсестер из многих областей.

В Украине первыми городами, в которых появились специализированные медицинские стационары для этой категории больных, стали в 1997—1998 гг. Львов и Ивано-Франковск. Затем возникли клиники-хосписы в Харькове, Луцке, Севастополе, многих других областных и даже районных центрах. Несмотря на отсутствие госпрограммы, мудрые руководители региональных громад находят и деньги, и другие возможности для организации хосписов или отделений паллиативной помощи при многопрофильных больницах. Недавно к нам в институт приезжал за консультацией и методической помощью по этому вопросу глава одного из сельских районов — на местах потребность в таких учреждениях чувствуют очень остро.

— Должен признаться, я, к своему удивлению, нигде не смог обнаружить официальной статистики по таким объектам.

— Когда меня спрашивают, сколько их, я говорю: около 20. Почему «около»? Как раз потому, что в стране нет четкой нормативной базы и нельзя сказать, какие хосписы «настоящие». Дело в том, что некоторые хосписы, создаваемые благотворительными организациями, церковными общинами, не имея статуса государственного учреждения и являясь во многих отношениях замечательными и нужными людям структурами (!), не оказывают необходимой, иногда затратной специальной медицинской помощи. В частности, не имеют лицензий на обеспечение онкологических больных опиоидными анальгетиками.

Да и в официальной статистике Минздрава отчетность по паллиативной помощи не предусмотрена. Год назад мы предлагали ввести в структуру статистических отчетов по здравоохранению хотя бы некоторые данные по этому вопросу. Нам отказали — «Недоцільно!»

К сожалению, вынужден констатировать, что четырехмиллионный (или уже пяти-?) Киев также не может, мягко говоря, похвастаться успехами по этой части. Фактически в столице функционируют лишь два настоящих отделения паллиативной помощи — отличный, современного уровня хоспис при Киевском городском онкодиспансере и отделение паллиативной помощи во 2-й клинической больнице.

Но это лишь около пятидесяти коек! Конечно же, этого более чем недостаточно! Добавлю, что в столице отсутствуют даже данные о реальной потребности жителей в паллиативной помощи. Мы за последние два года не раз обращались и устно, и письменно по этому комплексу вопросов к очередному руководству медицинского главка КГГА. Предлагали оказать (бесплатно!) методическую помощь, хотя бы разработать реальный план развития этого вида помощи, подготовки кадров. С нами вежливо разговаривали, что-то обещали, но пока что все «по нулям».

Извините, но меня, как, я думаю, и любого другого киевлянина, не могут убедить заявления об отсутствии денег для решения этих вопросов. Новые небоскребы и целые подземные города — офисы банков, торгово-развлекательные центры ведь появляются.

Нет желания, т. е. того, что называется политической волей. При этом тысячи людей умирают в совершенно жутких условиях, не получая квалифицированной помощи.

Смерть одна — министерства разные

— Сколько стране нужно коек в системе хосписной помощи?

— Согласно нашим расчетам, 8—10 коек стационарной помощи на 100 тыс. чел., что дает потребность для областного центра-миллионника в 4 хосписа (100 коек), а для Украины в целом — 180 таких объектов (около 4500 коек).

Исходя из таких оценок Киеву, например, нужно 12—15 полноценных хосписов (они ни в коем случае не должны быть крупными, не более 25—30 коек). Это немногим больше, чем средняя рекомендованная норма ВОЗ: у нас не те условия проживания. Большинство людей предпочитают уходить из жизни дома, в кругу семьи. Но у нас не то что жить — даже умирать в хрущевке (тем более перенаселенной) крайне некомфортно. Особенно это тяжело для членов семьи. Кто это испытал — понимает.

— В обществе, порой и среди медицинских работников, распространено мнение, что в хосписах нуждаются только онкобольные.

— К этому вопросу есть разные подходы. В России, например, хосписы организуются только для онкобольных. В Украине с самого начала принята другая концепция: хосписы — это помощь больным с разными диагнозами в конечной фазе их земного существования. Как я уже говорил, также страдающим от СПИДа, инсультов, хронических форм туберкулеза, тяжелых наследственных заболеваний, лицам в поздних стадиях сахарного диабета и т. д. Но общество всегда воспринимает онкологию с особой болезненностью, с определенным (пожалуй, оправданным) мистическим ужасом.

Именно диагноз злокачественного новообразования является огромным психологическим стрессом для человека, приводит к тяжелой экзистенциальной депрессии. Кроме того, уже в наше время в Украине ежегодно уходят из жизни от онкологических заболеваний около 90 тыс. чел., и последующие прогнозы, к сожалению, крайне неблагоприятны. Именно поэтому мы понимаем, что в ближайшие время как наиболее востребованные будут создаваться преимущественно хосписы для онкобольных.

— Вы упомянули о необходимости хосписной помощи постинсультным пациентам. Боюсь показаться циничным, но не встанет ли здесь серьезная экономическая проблема: если, например, в киевском онкологическом хосписе пациент занимает койку в среднем три недели, то жертвы инсультов, несмотря на крайне тяжелое физическое состояние, могут жить довольно долго.

— Именно поэтому необходимо организовывать разные типы хосписов как отдельные медицинские учреждения — это важно с юридической и организационной точки зрения.

Действительно, в реальной системе функционирования стационарной медицинской помощи больной не может занимать койку (особенно «бюджетную») бесконечно долго. Врач должен провести определенный курс лечения и выписать пациента. Если это обычное терапевтическое или даже онкологическое отделение, врач вынужден выписать «на бумаге» человека, а на следующий день снова взять на койку. Конечно же, формально это грубое юридическое нарушение, но что делать?

В хосписах такой проблемы не существует. Поэтому преклоняюсь перед теми руководителями здравоохранения, главврачами, которые сегодня открывают специализированные отделения паллиативной и хосписной помощи — несмотря на все организационные и финансовые сложности. Приведу пример — отделение паллиативной медицины при 2-й киевской клинической больнице, созданное благодаря энтузиазму главного врача, известного клинициста и опытного организатора здравоохранения Анатолия Воронина.

Стоит, кстати, помнить, что хоспис — не всегда последнее пристанище. Иногда человек может получать там временную помощь, после которой его состояние улучшается, и он возвращается домой, в круг семьи. С другой стороны, есть прикованные к койке и требующие постоянного ухода больные, перенесшие инсульт, лица с тяжелыми нейродегенеративными заболеваниями (болезнь Альцгеймера и пр.), количество которых в последние десятилетия во всем мире (и у нас в стране) постоянно возрастает — вследствие старения населения.

Эти пациенты на определенной стадии не требуют особого сложного лечения, для них нужны специальные заведения медико-социального типа, где главное — уход за пациентом, осуществляемый преимущественно квалифицированными медицинскими сестрами и т. н. сиделками, а также решение комплекса социальных вопросов (что особенно важно для одиноких людей).

И такие учреждения существуют. Со времен СССР в ведении Министерства труда и социальной политики осталось много различных интернатов: для инвалидов, для престарелых лиц и т. д. Они отличаются от хосписов тем, что в них, повторюсь, менее важна медицинская составляющая, а в большей степени востребованы уход и социальная помощь.

В настоящее время наш институт совместно с благотворительной организацией Ассоциация паллиативной и хосписной помощи разрабатывает на базе киевского Печерского районного территориального центра социального обслуживания (директор — Валентина Некрутова) новый пилотный проект по предоставлению паллиативной и хосписной помощи на дому. Эти вопросы мы обсуждали на совместной конференции с коллегами из Польши и Великобритании, состоявшейся 15—16 марта на базе Открытого международного университета развития человека «Украина».

Но вот уже организовать совместные выездные бригады для обслуживания тяжелых пациентов на дому из врачей (системы Минздрава) и социальных работников (системы Минсоцполитики) нельзя, как и проводить на кафедре паллиативной и хосписной медицины НМАПО специальную профессиональную подготовку врачей, работающих в системе Минсоцполитики. Здесь мы сталкиваемся с ведомственной разобщенностью и жесткими ограничениями Бюджетного кодекса. Это же нонсенс: ведь и те, и другие специалисты работают в бюджетных учреждениях, выполняющих важные социальные функции.

Горе — это убытки

— Думаю, занимаясь становлением системы паллиативной помощи, вам не раз приходилось слышать, что на нее у государства нет денег. Немногие понимают, что подобная система — это такой же экономически оправданный государственный механизм, как и «обычная» медицина. По оценкам ВОЗ, уход за умирающим человеком так или иначе затрагивает (не только психологически, но и экономически) в среднем 10—12 его близких и друзей. Проводились ли оценки экономической обоснованности и эффективности паллиативной помощи в стране?

— Увы, нет. Базовые финансовые потребности были нами подготовлены. Но для включения в бюджетный процесс хотя бы на будущий год такие расчеты требуют специализированного подхода на уровне государственных экономических структур. Если бы Кабмин в свое время принял положительное решение по подготовке упомянутой Программы развития паллиативной помощи, подключились бы по крайней мере экономисты Минздрава.

Сегодня же реальное финансирование организации новых хосписов и создания целостной системы паллиативной помощи от государства отсутствует. И что хуже всего — отсутствует понимание социальной значимости этой проблемы как в обществе, так и на государственном уровне.

Хотя о чрезвычайной актуальности развития этого направления в странах Европы убедительно свидетельствует включение отдельного вопроса «Паллиативное лечение: модель инновационной политики в сфере здравоохранения и в обществе» в повестку дня Парламентской ассамблеи Совета Европы 26—30 сентября 2009 г. в Страсбурге — с участием, кстати, постоянной делегации Верховной Рады. К сожалению, для нас дальше дело не пошло.

Более того, нас пытаются уверить, что развитие паллиативной и хосписной помощи — это дело частных структур, бизнеса, благотворительных организаций, меценатов и др. Конечно же, становлению современной отечественной системы паллиативной помощи мешает финансовая необеспеченность как на региональном, так и на государственном уровне, ведь настоящий современный хоспис — очень дорогостоящий проект: необходимы специальное оборудование, средства ухода, лекарственные препараты и т. д.

Однако в Украине пока что отсутствует заинтересованность частных финансовых структур и т. н. меценатов в развитии паллиативной помощи. Год назад мы обращались в один серьезный фонд, о благотворительной деятельности которого нам каждый день рассказывают по телеканалам. Нам ответили, что проект совместной программы по развитию паллиативной помощи их не интересует. То есть частный бизнес пока не видит в этой сфере перспектив, что лично мне кажется странным.

Если же говорить об экономических расчетах, проводимых на Западе, то еще в 1997 г. в США вышла книга Аpproaching death («В преддверии смерти», под редакцией Marilyn J. Field и Christine K. Cassel. — Авт.), где обосновывается необходимость квалифицированной помощи родственникам умирающего с точки зрения сохранения экономического и трудового потенциала страны.

— Некоторые исследователи указывают, что после смерти человека на 40% увеличивается заболеваемость и смертность среди его близких. Можно ли верить таким утверждениям?

— Не могу ничего сказать по поводу упомянутых вами цифр, но такое явление действительно зафиксировано. И этому есть медицинские обоснования. В моей недавно вышедшей книге («Фармакотерапія в паліативній та хоспісній медицині. Клінічні, фармацевтичні та медико-правові аспекти // Ю. І. Губський, М. К. Хобзей: Наукове видання. — К.: Здоров'я, 2011. — 352 с. — Авт.) приводятся следующие данные американских исследователей, 9 лет изучавших более 518 тыс. семейных пар: после смерти одного из супругов риск смерти другого увеличивается на 22% у мужчин и на 16% — у женщин. Поэтому необходима квалифицированная психологическая помощь родственникам, особенно супругам, иначе государство может потерять и других работоспособных граждан. Не стоит забывать, что сегодня у нас около 35% умирающих от рака — люди трудоспособного возраста.

— Нужна ли помощь родственникам не только после ухода человека? Горе ведь имеет долгое «послевкусие»...

— Безусловно! Специальные программы психологической помощи членам семьи умершего в период траура (как минимум месяц) входят во все западные протоколы оказания паллиативной помощи.

Но вот как все это организовать? Абсолютно ясно, что необходимо активное участие государства хотя бы в подготовке соответствующих специалистов в медицинских вузах. Однако выпускники уже существующих медико-психологических факультетов, прагматичные молодые люди рыночной эпохи, не очень стремятся идти на морально тяжелую и материально неблагодарную работу к умирающим пациентам. Да и волонтерское движение у нас пока что слабо развивается. Это уже проблема нашей социальной психологии.

— Нет ли в привлечении волонтеров другой проблемы: работа с умирающими требует не только высокой, но и особой, специализированной медицинской квалификации?

— Вы правы. Но волонтеры могут быть крайне востребованы, например, в интернатах для престарелых. В хосписах и отделениях паллиативной медицины немного иначе: мы имеем дело с больными, которым нужна квалифицированная медицинская помощь.

Особо важную роль здесь должны играть медсестры. Наша кафедра паллиативной и хосписной медицины впервые год назад начала готовить профессиональных медицинских сестер для работы в данной области. Думаем о том, чтобы специально готовить сиделок, точнее, младших медицинских сестер по уходу за паллиативными пациентами. Ведь в обществе давно сформировался неофициальный институт тех, кто ухаживает за умирающими. В то же время никак невозможно проверить квалификацию таких «специалистов» — формально-то их просто не существует.

— Предусмотрено ли в рамках построения системы паллиативной помощи обучение родственников больных?

— Сначала стоит обучить началам паллиативной и хосписной медицины хотя бы врачей и медицинских сестер.

— Однако о появлении в стране врачей паллиативной медицины пока что-то не слышно.

— К большому моему сожалению. Я лично в течение трех лет на всех уровнях, во всех отчетах руководству Минздрава пытаюсь доказывать, что нам необходима такая медицинская специальность — врач паллиативной и хосписной медицины. Она есть в США, Великобритании, некоторых других европейских странах... Мне возражают: «У нас свыше ста медицинских специальностей, и в создании еще одной нет необходимости». Но необходимость в таком враче есть!

Болит? Иди к бандиту!

— Одна из ключевых проблем в деле облегчения страданий —обезболивание, о чем вы уже упомянули.

— Проблема формулируется одним предложением: низкая доступность для паллиативных пациентов с тяжелым болевым синдромом современных опиоидных анальгетиков.

Но именно такие анальгетики — единственные лекарственные препараты, которые реально помогают и снимают тяжелую боль. Поэтому приходится говорить об очень неприятных и даже жестоких вещах: в стране насчитывается более 980 тыс. человек, страдающих онкологическими заболеваниями. В финальный период жизни подавляющее большинство страдает от чрезвычайно сильных болей, которые даже в рамках медицинской терминологии характеризуются как «невыносимые».

А потребление лекарственного морфина в медицинских целях в Украине, по данным за 2007 г., — 1,78 мг на душу населения, тогда как в Европе — 10,58 мг. И даже общемировой показатель выше нашего — 5,85 мг.

Особые неприятности онкобольных начались после введения в 1995 г. закона «Про обіг в Україні наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів». Абсолютно правильные, вероятно, ограничительные санкции, препятствующие криминальному обороту наркотиков, были бездумно перенесены и на тяжелобольных, умирающих в муках онкологических пациентов — хотя во всех международных конвенциях специально подчеркивается, что такое ограничение недопустимо.

Например, согласно декларации ВОЗ от 2002 г., «каждый больной, который страдает от злокачественной опухоли, имеет право рассчитывать, что обезболивание станет обязательной составляющей борьбы с опухолевым процессом». Подобным образом формулируется эта проблема и в Парижской хартии борьбы с раком, подписанной Президентом Украины в 2007 г., — но, кажется, никто и не собирается ее выполнять.

В Украине плачевная картина: по оценкам Всеукраинской ассоциации паллиативной помощи (2009 г.), потребность онкобольных в адекватном обезболивании опиоидными анальгетиками удовлетворяется лишь на 10%, а по экспертным оценкам Международной инициативы паллиативной медицины — не более чем на 5%.

— Врачи «неотложки» часто говорят, что обычно перед ними стоит такой выбор: избежать уголовного преследования самому или все же помочь страдающему пациенту.

— Это совсем не преувеличение, так и есть! Немного легче в стационаре, но даже в онкологическом отделении человек находится лишь до тех пор, пока проводится лечение — хирургическое, лучевое, химиотерапия. Затем его выписывают домой под надзор районного онколога. И начинаются проблемы. Например, при инъекции морфина должны присутствовать два человека — врач и медсестра. Представьте, что это требование нужно обеспечить в сельской местности, да еще и несколько раз в сутки!

Есть и другое совершенно бесчеловечное (и главное, медицински абсолютно необоснованное) ограничение — 50 мг морфина гидрохлорида в сутки. Многим этой дозы недостаточно для облегчения мучительных болей!

Во всем мире нет таких запретов: лекарственного препарата вводится столько, сколько необходимо, чтобы снять тяжелый болевой синдром. Но даже чтобы больной получил 50 мг морфина, специализированная «скорая» должна приезжать пять раз! И снова — кто это будет делать в сельской местности? А ведь для хранения таких препаратов в сельской участковой больнице или амбулатории требуется наличие специального охраняемого помещения — у сельской медицины просто нет для этого денег!

Есть вещи в медицинском обеспечении паллиативных пациентов, которые нельзя сделать сегодня, потому что на это нет бюджетных средств. Но чтобы гуманизировать упомянутые ограничения, затрат не надо! С другой стороны, по данным Международного комитета по наркотикам, криминальное использование медицинских опиоидных препаратов составляет доли процента в общей картине наркомании. Морфин относительно дешевый, на нем не сделаешь большого бизнеса.

Мне известно, что в настоящее время руководство Минздрава предпринимает серьезные шаги по изменению некоторых наиболее одиозных нормативных актов. Надеюсь, на этот раз что-то получится.

Есть и еще одна, абсолютно искусственно созданная проблема — отсутствие пероральных препаратов, морфина в таблетках. С середины 90-х морфин таблетированный у нас не регистрировался, хотя у соседей — в России — такие медикаменты есть. А ведь важным требованием экспертов ВОЗ, профессиональных международных ассоциаций онкологов, клинических протоколов по контролю болевого синдрома в онкологии является использование морфина как наиболее мощного анальгетика, золотого стандарта — именно в виде неинъекционных безболезненных препаратов, т. е. таблеток, растворов, пластырей и т. д.

Такой подход обеспечивает больному, который находится за пределами лечебного учреждения, возможность самостоятельно купировать боль, не дожидаясь прибытия медработников, а также избежать многочисленных крайне болезненных инъекций.

— Ваш институт требовал регистрации таких лекарственных форм, и достаточно громко — о проблеме заговорили в СМИ. На каком этапе решение данной проблемы?

— У меня нет четкого ответа. Вопрос регистрации и использования в медицинской практике лекарственных препаратов, особенно из т. н. контролируемой группы, — прерогатива специальных структур Минздрава, в частности Государственного экспертного центра, а также Государственной службы по контролю за наркотиками. Надеюсь, что этот вопрос в течение ближайшего года получит положительное разрешение.

— Отечественные онкологи говорят о том, что у 60% онкобольных (это десятки тысяч наших соотечественников) диагностируются осложнения психиатрического характера — проще говоря, от невыносимой боли и страха смерти разрушается личность человека.

— Верно. Бывший народный депутат Валерий Ивасюк на международном семинаре по паллиативной помощи как-то сказал: «С точки зрения международного права, когда человек не получает необходимого обезболивания, которое в принципе может быть ему предоставлено медработниками,это пытки». Я с ним полностью согласен.

Недопустимо с этической точки зрения ограничивать умирающего в обезболивающих средствах под предлогом возможного возникновения у него аддитивной зависимости. Это антигуманно и просто не имеет смысла!

— Нечасто озвучивается и такой неприятный момент: онкобольные и их родственники вынужденно прибегают к нарушению закона. Не получив помощи от официальной медицины, люди идут к наркоторговцам...

— Многие слышали о таких кошмарных историях. Ну и кто может бросить камень в людей, делающих все, чтобы хоть в последние дни земного существования близкого человека облегчить его невыносимые физические и психические мучения?.. А ведь здесь нужно немногое — политическое решение ответственных лиц. Все вроде бы «за», но ничего не решается.

Представители правоохранительных органов говорят: «Это не мы. Давайте свои предложения, все рассмотрим». Экспертный центр Минздрава на протяжении многих лет не регистрировал таблетированный морфин, потому что не было обращений фармацевтических фирм. А почему не обращаются производители? Потому что знают: в сложившихся условиях не будет массовой закупки препаратов и они не получат прибыли. Почему не будет закупки? Потому что областные управления здравоохранения не хотят дополнительной головной боли — то есть смотри пункт первый: жестко зарегулированная система.

— Известно, что у значительного числа онкобольных развивается суицидальная готовность. Даже некоторые врачи-онкологи, согласно опросам, предпочли бы при обнаружении у себя злокачественной опухоли покончить с собой, а половина медиков не осуждает пациентов-самоубийц. Не будем говорить об эвтаназии, раз уж она находится за пределами украинского правового поля, но не кажется ли вам, что появление эффективной системы паллиативной помощи сняло бы для безнадежных больных проблему добровольного ухода из жизни?

— Безусловно! Паллиативная помощь, кроме медицинского обезболивания (боль может быть ликвидирована даже у 80—90% онкобольных в IV стадии развития опухолевого процесса), может обеспечить психологическую разгрузку, принести существенное облегчение.

Уходить стоит дома

— Юрий Иванович, позвольте задать личный вопрос. Ваша научная биография говорит о том, что ваш интерес долгое время лежал в области биохимии. Почему вдруг вы занялись паллиативной помощью? Поддержала ли этот внешне резкий поворот карьеры ваша медицинская семья?

— Мои базовые научные интересы и раньше, и сейчас лежат в области фундаментальной, молекулярной медицины, биохимической фармакологии. Мое научное мировоззрение формировалось в ранние 60-е, когда именно такой подход к явлениям жизни в норме и при патологии становился определяющим. Об этом я пишу в мемуарной книге «Как это было. От Союза до моей Украины...». И поэтому поворот, о котором вы говорите, действительно является резким только внешне. Современная паллиативная медицина — крайне наукоемкая сфера.

И, конечно же, семья меня поддерживает. Моя супруга — доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник Института геронтологии НАМНУ, ученица выдающегося физиолога академика Владимира Вениаминовича Фролькиса, дочь — клиницист, профессор кафедры внутренних болезней Национального медицинского университета им. Богомольца, они понимают, что мне это нужно.

Не люблю таких вопросов, но, пожалуй, отвечу: конечно, осознание необходимости моей сегодняшней работы возникло, когда мама, сама профессор медицины, уходила от нас после перенесенного инсульта. Я — знающий всё и всех в киевской медицине — ничем не мог ей помочь. Мы не сумели обеспечить по-настоящему квалифицированный уход, и ни Красный Крест, ни другие организации не могли адекватно помочь.

Однако еще раз подчеркну: не нужно воспринимать современную (а только такую и имеет смысл строить) паллиативную медицину как отрасль низового уровня, которая не требует новейших научных разработок. Многие фундаментальные вопросы патофизиологических процессов умирания человека, механизмы развития болевого синдрома и особенностей действия в этих условиях лекарственных препаратов еще абсолютно не ясны. Именно поэтому я сейчас вместе с членом-корреспондентом НАМНУ Татьяной Бухтиаровой веду в Институте фармакологии и токсикологии научно-исследовательскую работу в области клинической фармакологии контроля боли, поиска новых эффективных неопиоидных анальгетиков.

В проблематике паллиативной помощи я нашел и свои научные интересы, и свое понимание гуманного подхода, возможно, и цель жизни на оставшиеся мне годы.

— Извините за еще один интимный вопрос: как бы хотели умереть?

— Как любой нормальный человек — дома. Так все отвечают...

Справка «2000»

Государственное предприятие «Институт паллиативной и хосписной помощи МОЗ Украины» создано приказом министерства от 24.07.2008 г. как базовое научно-методическое и клиническое учреждение по вопросам паллиативной и хосписной помощи людям с неизлечимыми болезнями и ограниченным сроком (прогнозом) жизни.

Дирекция и научная часть института размещены на базе поликлиники № 1 Печерского района Киева по адресу: 01010, Киев-10, пер. Инженерный, 4; e-mail: info@palliativecare.gov.ua.



до перелiку новин