ІНТЕГРАЛЬНА СКЛАДОВА РЕФОРМУВАННЯ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я В УКРАЇНІ

20.05.2011 р.

Як зазначено в щорічному посланні Президента України В.Ф. Януковича до Верховної Ради України 7 квітня 2011 року, сучасний стан громадського здоров’я в нашій державі характеризується, як кризовий. Ця медико-демографічна криза визначається постійним, протягом останніх 10 років, зменшенням чисельності населення, постарінням популяції та безпрецедентно високим рівнем смертності, зокрема від таких хронічних хвороб, як патологія серцево- та церебросудинної системи, злоякісні пухлини, хвороби дихальної системи, цукровий діабет, зростанням кількості осіб, що страждають від нейродегенеративних захворювань головного мозку.

Саме тому, починаючи з середини 2010 року, уряд країни, фахівці Міністерства охорони здоров’я запропонували та винесли на громадське обговорення проект докорінного реформування галузі, спрямований на значне поліпшення функціонування системи охорони здоров’я шляхом її структурної перебудови, наближення медичної допомоги до її конкретного кінцевого споживача — хворої людини, пацієнта. Основні стратегічні напрями перебудови чинної на сьогодні застарілої та неефективної з соціальної та медичної точок зору системи охорони здоров’я в нашій державі чітко окреслено в проекті Закону України «Про проведення у Вінницькій, Дніпропетровській та Донецькій областях експерименту з реформування охорони здоров’я».

Юрій ГУБСЬКИЙ, директор ДП «Інститут паліативної та хоспісної медицини МОЗ України», завідувач кафедри паліативної та хоспісної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, професор.

 Звертає на себе особливу увагу та надзвичайно важлива обставина, що вперше в історії нової Української держави на такому високому політичному рівні як загальнодержавне завдання ставиться створення особливих медико-соціальних закладів для осіб з важкими невиліковними хворобами в термінальній стадії життя — так званих хоспісів, осередків хоспісної та паліативної допомоги. Згідно із зазначеним проектом Закону, створення особливих закладів вторинної медичної допомоги — лікарень медико-соціальної допомоги та хоспісів, як спеціальних закладів охорони здоров’я для невиліковних хворих у термінальний період життя, планується в складі госпітальних округів, як закладів вторинної медичної допомоги. Передбачається також, що направлення пацієнтів до вказаних закладів охорони здоров’я буде здійснюватися лікарями центрів первинної медичної допомоги.

Ці завдання названого проекту Закону України є надзвичайно актуальними, але й досить складними. Треба добре усвідомлювати, що на сьогодні паліативна та хоспісна допомога (ПХД), тобто професійна медична та багатопрофільна психологічна та духовна опіка людей, членів нашого суспільства, які страждають від невиліковних хвороб, набуває все більшого не тільки суто медичного та соціального значення, а й потребує для своєї реалізації серйозного медико-правового обґрунтування, організаційної проробки та фінансового забезпечення.

Згідно з визначеннями та рекомендаціями ВООЗ, прийнятими у 2002 році, завданнями паліативної допомоги є полегшення страждань, зокрема послаблення болю, збереження людської гідності хворого, виявлення його потреб та підтримка якості життя у фінальному його періоді, включаючи медичну допомогу, соціальне, психологічне та духовне опікування не тільки самого пацієнта, а й його близьких, членів його родини. Інакше кажучи, паліативна допомога — це підтримувальна опіка, спрямована на забезпечення достойної якості життя для хворих, яких спіткала біда — важке невиліковне захворювання, та членів їхніх родин. Це сучасний гуманістичний підхід до розв’язання медико-соціальних проблем, що сприяє становленню гармонійного суспільства, де поважається кожна Людина з її проблемами, бідами та індивідуальними особливостями.

Актуальність проблеми надання паліативної та хоспісної допомоги населенню помітно зросла в усьому світі вже у другій половині, а особливо — наприкінці ХХ сторіччя у зв’язку зі значним зростанням кількості людей, що вмирають від хронічних, важких, невиліковних хвороб, особливо від різних форм раку. До того ж вважають, що на економічно та фінансово слабо розвинені країни, тобто такі, які витрачають на боротьбу з раком менше 5% ВНП, припадатиме до 70% нових випадків онкопатології.

Саме тому проблема спеціалізованої медичної та соціальної допомоги пацієнтам з важкими невиліковними хворобами та обмеженим строком/прогнозом життя набуває все більшої актуальності у світі. Про це яскраво свідчить, зокрема, Резолюція Парламентської Асамблеї Ради Європи (2008 рік), що 4 листопада 2008 р. за доповіддю голови Комітету з питань соціальної політики, охорони здоров’я та сім’ї Mr Wolfgang Wodarg (Germany, Socialist Group) прийняла спеціальний документ: «Palliative care: a model for innovative health and social policies» («Паліативна допомога: модель інноваційної політики в галузі охорони здоров’я та соціальних питань»).

Постаріння населення України, збільшення кількості людей, що вмирають від онкологічних та інших невиліковних хвороб, роблять цю проблему однією із найважливіших складових охорони громадського здоров’я і в нашій державі. Так, протягом останніх п’яти років щорічно в Україні помирає близько 900 тисяч людей, із них — близько 90 тисяч від раку та інших злоякісних пухлин. Значна частина цих людей вмирає в муках та стражданнях від важкого больового синдрому та інших порушень діяльності організму. Все більш актуальним стає питання надання паліативної і хоспісної допомоги особам похилого та старечого віку, чисельність яких щороку зростає (на сьогодні, за статистичними даними, в Україні нараховується близько 3 млн людей віком 75 років і старших). Виник особливий, не передбачений раніше соціально-медичний парадокс: «додаткові роки життя», якими людство зобов’язане успіхам наукової медицини та вдосконаленню систем охорони здоров’я у розвинутих країнах, відзначаються важкою інвалідністю пацієнтів похилого віку, що потребують особливої допомоги з боку інших членів сім’ї та/або спеціального медико-соціального догляду з боку суспільства.

Значна частина з цих осіб (за оцінками ВООЗ — до 60%) потребує професійної паліативної допомоги у спеціалізованих відділеннях онкологічних або багатопрофільних лікарень, особливих медичних закладах для невиліковно хворих осіб у термінальний період життя — хоспісах або вдома, в сім’ї за участі професійних мобільних виїзних бригад лікарів та психологів, як це робиться в багатьох країнах Заходу. За оцінками наших експертів, в Україні це близько 450 тисяч осіб щорічно, а саме: хворі в термінальних стадіях онкологічних та серцево-судинних захворювань, СНІДу і туберкульозу, з важкими дегенеративними хворобами головного мозку тощо. Ці категорії пацієнтів потребують тривалого медико-соціального догляду, адекватного знеболення, морально-психологічної та духовної підтримки. Тому ця сфера охорони здоров’я, а також соціальна галузь потребують інноваційних підходів для задоволення соціальних потреб невиліковно хворих громадян нашої держави. Але, на жаль, цим проблемам в Україні до останнього часу практично не приділялося серйозної уваги на загальнодержавному рівні, хоча вони стосуються абсолютно кожного громадянина.

В Україні перші хоспіси — заклади для надання стаціонарної медичної, соціальної, психологічної та духовної допомоги хворим у термінальній стадії життя, було створено в 1997—1999 роках в мм. Львові, Івано-Франківську та Харкові. На сьогодні в Україні в різних регіонах функціонує 10 стаціонарних хоспісів та відділень паліативної допомоги при онкологічних та багатопрофільних лікарнях. У деяких містах України функціонують також кілька структур з надання паліативної допомоги благодійного спрямування при церковних та різних громадських організаціях. Але, на жаль, більшість із них не отримує достатнього фінансування і тримається лише за рахунок ентузіазму медичного персоналу, волонтерів та підтримки місцевих органів влади. До того ж ні кількість таких закладів (у багатьох областях України окремі хоспіси та спеціалізовані відділення паліативної допомоги взагалі до цього часу відсутні!), ні матеріально-технічна база багатьох із них, ні навіть юридичні засади їх створення, фінансування та надання медичних послуг, особливо в частині застосування наркотичних (опіоїдних) аналгетиків, а тому й стан перебування в них паліативних пацієнтів, у цілому не тільки не відповідають як тим, що вже існують сьогодні, міжнародним стандартам, зокрема протоколам ВООЗ, а іноді є далекими навіть від найбільш невибагливих соціальних вимог.

У той же час законодавчою основою для розвитку ПХД в нашій державі є, безперечно, як відповідні статті Конституції, так і Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я»  від 19.11.1992 року № 2801-XII зі змінами і доповненнями, а також заходи Міжгалузевої комплексної програми «Здоров’я нації» на 2002—2011 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України № 14 від 10.01.2002 р., де задекларовано: «п.12. Створити мережу хоспісів для симптоматичного лікування онкологічних хворих у термінальній стадії».

Окремий рядок — завдання з паліативної допомоги онкологічним хворим, розширення мережі хоспісів та відділень паліативної допомоги, включено в Закон України «Про затвердження Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року». Однак, наскільки нам відомо, цей напрям уже кілька років поспіль взагалі не фінансується. На жаль, в частині надання паліативної допомоги онкохворим з важким больовим синдромом у нашій країні не виконуються також і відповідні положення Паризької хартії боротьби з раком, до якої Україна приєдналася вже у 2007 році.

Враховуючи актуальність та соціальну болючість проблеми, яка з кожним роком загострюється, керівництво МОЗ України в останні три роки прийняло низку дієвих заходів з цього напряму. Свідченням цього є створення у 2008 році Координаційної ради — дорадчого органу з паліативної допомоги при МОЗ України, відкриття спеціальної фахової державної інституції — Інституту паліативної та хоспісної медицини МОЗ України (ІПХМ), розробка низки нормативних актів. Починаючи з кінця 2008 року, фахівці ІПХМ разом із профільними структурними підрозділами МОЗ України підготували Концепцію Державної соціальної програми паліативної та хоспісної допомоги в Україні, розробили та реалізували План заходів щодо розвитку паліативної допомоги в Україні на 2009—2010 роки (наказ МОЗ України від 26.06.2009 р. № 463), затвердили мережу головних позаштатних спеціалістів з напряму в регіонах, розпочали створення сучасної нормативно-правової бази розвитку паліативної та хоспісної допомоги в нашій державі, зокрема розроблено та включено додатки до проекту Закону України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я» — «Стаття 46. Паліативна допомога».

Згідно з рішенням колегії МОЗ України від 29.04.2010 року «Розвиток хоспісної та паліативної медицини», було визначено такі стратегічні завдання розвитку ПХД в нашій країні, що і стали дороговказом для подальшої діяльності фахівців ІПХМ та галузі в цілому:

1. Розробка нормативно-правової бази та створення сучасної системи і професійної служби паліативної допомоги шляхом організації мережі хоспісів, паліативних відділень та допомоги пацієнтам у домашніх умовах.

На виконання цього завдання було вперше запропоновано контрольні цифри та нормативи щодо потреб населення України в ПХД. Згідно з оцінками ВООЗ, потреба в стаціонарних ліжках для цієї категорії пацієнтів становить 7 ліжок на 100 тис. населення, що означає для України близько 3700 стаціонарних ліжок в окремих хоспісах та відділеннях паліативної допомоги при наявних онкологічних та багатопрофільних лікарнях. Як уже зазначалося вище, згідно з експертними оцінками фахівців ІПХМ, що ґрунтуються на стандартах ВООЗ, загальна потреба в паліативній та хоспісній допомозі становить в Україні щороку близько 450 тис. осіб, з них — потреба в щоденній паліативній допомозі вдома для онкологічних хворих — близько 80 тис. пацієнтів щоденно.

У результаті розробок фахівців ІПХМ та за участі керівників та лікарів уже наявних в Україні лікувальних закладів паліативної та хоспісної медицини (мм. Івано-Франківськ, Луцьк, Львів, Харків) було запропоновано організаційну схему та національну модель структури і служби ПХМ в Україні, що повинна включати в себе:

— Створення окремих профільних клінік-хоспісів (25—30 ліжок) для хворих у термінальній стадії життя за рахунок перепрофілізації частини наявних ЛПЗ первинної мережі.

— Спеціалізовані паліативні та хоспісні відділення (в онкологічних, багатопрофільних терапевтичних та хірургічних лікарнях, лікувальних закладах для хворих на СНІД та туберкульоз).

— Паліативну допомогу в домашніх умовах (патронажна служба) професійними виїзними (мобільними) бригадами фахівців, що включають лікаря-спеціаліста (медичну сестру), психолога та соціального працівника.

Запропонована організаційна модель надання ПХД, як складової у схемі реформування системи охорони здоров’я в Україні, розроблені Примірний табель оснащення спеціалізованого закладу охорони здоров’я особливого типу «Хоспіс» та відділення паліативної та хоспісної медицини та хоспісу вдома стали за основу проекту відповідного наказу МОЗ України: «Про організацію діяльності та функціонування закладу охорони здоров’я особливого типу «Хоспіс», відділення/палати паліативної та хоспісної медицини та спеціалізованої мультидисциплінарної мобільної бригади паліативної допомоги «Хоспіс удома», що був оприлюднений на сайті МОЗ України 10.12.2010 р. і після отримання відповідних пропозицій та зауважень перебуває на стадії юридичного доопрацювання в МОЗ України.

Вважаємо, що розв’язання зазначених питань, особливо створення окремих лікувальних та медико-соціальних установ — хоспісів — може бути досягнуто лише комплексом організаційних заходів, який повинен охоплювати перепрофілізацію наявних та тих, що неефективно функціонують, закладів первинної мережі надання медичної допомоги, як це і передбачено концепцією реформування системи охорони здоров’я в державі, а також розробку відповідної нормативно-правової бази та фахову підготовку відповідних спеціалістів — лікарів, медичних сестер та молодшого медперсоналу для роботи в цій особливій царині медицини. Таку роботу, за постійної фахової підтримки та уваги Департаменту розвитку медичної допомоги МОЗ України (М.К. Хобзей), разом з керівництвом відповідних управлінь охорони здоров’я обласних міст України ми вже проводимо.

Враховуючи значну соціальну значущість створення мережі хоспісів та організації паліативної допомоги в домашніх умовах мешканцям м. Києва, фахівці ІПХМ та громадської організації «Всеукраїнська асоціація паліативної допомоги» за активної участі керівництва Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення КДМА, особисто начальника управління Р.О. Моісеєнко, розробили та передали на фахову експертизу в КМДА проект Київської міської соціальної програми паліативної допомоги. На підставі звіту про науково-практичну та організаційно-методичну діяльність ІПХМ у 2010 році, що відбувся 29.03.2011 р., та згідно з відповідним розпорядженням керівництва МОЗ України фахівці ІПХМ та Департаменту розвитку медичної допомоги МОЗ України розробили план заходів МОЗ України щодо розвитку паліативної та хоспісної допомоги в Україні на 2011—2012 роки.

2. Розробка та впровадження стандартів та клінічних протоколів медичного (зокрема фармакологічного) забезпечення паліативних пацієнтів, розв’язання проблеми медичного знеболення (у тому числі опіоїдними аналгетиками) як у стаціонарі, так і за перебування пацієнта в домашніх умовах.

На виконання цих завдань було вперше проаналізовано забезпеченість пацієнтів, особливо онкохворих поза стаціонаром, опіоїдними аналгетиками, та на базі номенклатури зареєстрованих в Україні лікарських засобів аналгетичної дії, зокрема препаратів з класу природних та синтетичних опіоїдів, та згідно з наказом МОЗ України від 22.07.2009 р. № 529 (п. 2.27) було створено перший Формуляр лікарських засобів для надання ПХД («Державний формуляр лікарських засобів». Випуск 2010 р. Додаток 9.). ІПХМ разом із Комітетом з контролю за наркотиками МОЗУ також розробив та затвердив «Методичні рекомендації щодо використання лікарського засобу Дюрогезик (трансдермальна система)».

Разом із тим ми констатуємо, що в цілому проблема доступності сучасних аналгетиків з класу лікарських опіоїдів, зокрема таблетованої форми морфіну, для паліативних пацієнтів, особливо хворих на рак з важким больовим синдромом під час їх перебування в останні місяці та дні життя поза стаціонаром, лишається в Україні нерозв’язаною, що вже сьогодні зумовлює різке невдоволення та навіть обурення(!) не тільки самих пацієнтів і членів їхніх родин, а й медиків, широких кіл громадськості, вітчизняних та міжнародних правозахисних організацій. Виходячи з цього, на підставі аналізу відповідної вітчизняної та міжнародної нормативної бази було сформульовано пропозиції стосовно зменшення основних юридичних та організаційних перешкод на шляху збільшення доступності лікарських опіоїдів в ПХМ та сформовано робочу групу з фахівців ІПХМ, Державного експертного центру (ДЕЦ) МОЗ України, Інституту фармакології та токсикології НАМН України та лікарів-практиків, що працюють у галузі паліативної допомоги, для розробки настанов, стандартів та клінічних протоколів контролю хронічного больового синдрому в онкологічних пацієнтів (наказ МОЗ України від 27.09.2010 № 810). Розроблений робочою групою проект документа «Контроль болю в онкології. Адаптована клінічна настанова, заснована на засадах доказової медицини» оприлюднено для обговорення фахівцями на сайті ДЕЦ МОЗ України 01.04.2011 року.

3. Підготовка професійно навчених кадрів для паліативної та хоспісної медицини (ПХМ) — лікарів та середнього медичного персоналу, як на додипломному, так і післядипломному рівнях — на базах медичних університетів та ВНЗ післядипломної освіти України.

На підставі пропозицій ІПХМ щодо побудови сучасної системи фахової підготовки медичних кадрів для роботи в галузі ПХМ за особистої активної підтримки ректора Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика члена-кореспондента НАМН України Ю.В. Вороненка на початку 2010 року було створено першу в нашій державі кафедру паліативної та хоспісної медицини, яка з червня 2010 р. розпочала свою роботу на клінічних  базах  Поліклініки  № 1 Печерського району м. Києва (гол. лікар Г.А. Барановська), Київської міської клінічної лікарні   (гол.  лікар  А.В. Воронін)  та  Київської  міської клінічної онкологічної лікарні (гол. лікар Г.П. Олійніченко).

На цей час кафедра ПХМ НМАПО розробила та затвердила навчальні програми та робочі плани циклів тематичного удосконалення (ТУ) для різних категорій лікарів (у тому числі сімейних лікарів, онкологів, фахівців з ВІЛ/СНІДу, організаторів ОЗ тощо) та медичних сестер з різних аспектів надання паліативної та хоспісної допомоги. На сьогодні професорсько-викладацький склад кафедри в рамках системи одно- та двотижневих циклів ТУ підготував близько 150 фахівців медиків та медсестер, проведено виїздний цикл ТУ «Організація та надання паліативної допомоги в спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах» (тривалість циклу — 78 академічних годин) для лікарів м. Черкас і Черкаської області та планується проведення таких навчальних циклів в інших регіонах України.

На закінчення висловимо своє переконання, що розв’язання комплексу організаційних, медико-правових та фінансових проблем, які постають у зв’язку з початком створення в Україні сучасної системи та служби ПХД невиліковно хворим особам, як інтегральної складової вітчизняної системи охорони здоров’я, є надзвичайно складним фаховим медико-соціальним завданням, для розв’язання якого потрібні спільні зусилля владних структур нашої держави та медичної спільноти. Але це — той напрям діяльності органів охорони здоров’я та соціальної опіки, за яким у сьогоднішньому світі оцінюють цивілізованість будь-якої держави та гуманність суспільства взагалі, і тому поставлені тут питання потребують нагального розв’язання.

©”Ваше Здоров’я” №18 за 2011 р.

 



до перелiку статей